Résumé

Un patient de 77 ans atteint d'un cancer a subi le 27 juillet l'ablation du rein opposé à celui qui présentait une tumeur lors d'une intervention au service d'urologie de l'hôpital Henri-Mondor (Créteil). La famille a engagé une procédure judiciaire contre l'Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP). L'incident est classé comme un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS).

Contexte de l'intervention

Le patient devait initialement bénéficier d'une néphrectomie totale visant à retirer le rein porteur d'une tumeur. La procédure préopératoire dite « check-list » a été réalisée et le patient a confirmé son identité et le côté de l'organe à opérer.

Déroulement et découverte de l'erreur

Malgré la check-list, l'équipe chirurgicale a procédé à l'ablation du rein sain. Selon des sources de la cellule d'investigation de Radio France, une erreur d'interprétation du compte rendu du scanner pourrait être à l'origine de l'opération du mauvais rein. La découverte de l'erreur a conduit au transfert du patient vers un autre établissement de l'AP-HP.

Suites médicales

Une nouvelle intervention a été programmée en urgence sur le rein initialement atteint afin de réduire la tumeur. Le pronostic vital du patient n'était, d'après les informations disponibles, pas engagé après ces interventions. Le patient doit néanmoins vivre avec les conséquences de l'ablation du rein sain et des opérations réalisées.

Enquête, procédure et réactions

La famille du patient a engagé une procédure judiciaire contre l'AP-HP. L'AP-HP a refusé de commenter les faits, invoquant le secret médical. Les investigations internes et, le cas échéant, les procédures médico-légales et judiciaires sont mentionnées dans les éléments publics comme les voies attendues pour déterminer les circonstances précises de l'erreur.

Cadre et données nationales

Cet incident est classé dans la catégorie des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). La Haute Autorité de Santé a publié des données sur les EIGS, enregistrant 4 630 signalements en 2024, un chiffre qualifié par les autorités de sous-estimé en raison de la sous-déclaration. Le cas soulève des questions sur les pratiques de sécurité en bloc opératoire, notamment l'application des procédures de vérification préopératoire et l'interprétation des examens d'imagerie.

Sources

Compte rendu d'enquêtes publiées par des organes de presse (France Info, Radio France) et communiqués relatifs aux déclarations publiques de l'AP-HP.